Vad är “existentiell hälsa”?

Trots att den materiella välfärden är hög i Sverige, finns det tydliga tecken på att välbefinnandet inte gäller alla delar av vårt liv. På regeringens hemsida kan man läsa att psykisk ohälsa har blivit “den vanligaste orsaken till att personer i arbetsför ålder i Sverige står utanför arbetsmarknaden”. Under ett år drabbas en miljon svenskar i arbetsför ålder av psykisk ohälsa.  De ekonomiska kostnaderna beräknas till över 70 miljarder kronor om året i förlorade arbetsinsatser och utgifter för vård och omsorg.

WHO har tidigare har arbetat med begreppen fysisk, psykisk och social hälsa i folkhälsoarbetet men konstaterar nu att dessa inte räcker för att möta den ökade psykiska ohälsan och har därför utvidgat begreppet hälsa till att även innefatta “spirituality“, ett begrepp som på svenska ofta översätts med uttrycket “existentiell hälsa”.

Begreppet spirituality är emellertid väldigt vagt definierat och i en svensk avhandling, Vilsenhetens epidemiologi (2011), av religionspsykologen Cecilia Melder konstateras att begreppet har en tendens att utesluta människor med sekulär livsåskådning och att det är oklart vad man kan göra för att öka upplevelsen av existentiell hälsa.

Nedan följer därför ett försök att grunda begreppet existentiell hälsa i Martin Heideggers fenomenologi, så som den presenteras i hans verk Varat och tiden (1927). Begreppet skulle härigenom kunna sättas in i ett tankesystem som  inte är religiöst och som dessutom  innebär att individen ökar sina möjligheter att “få tillbaka sig själv” genom att i större utsträckning se världen utifrån sin egen existens i omsorg och medvaro med andra.

(Foto: Morgan Svensson)

Vad är existentiell hälsa?

en skiss till ontologisk grund för begreppet ”existentiell hälsa” utifrån Martin Heideggers fenomenologi

 

INNEHÅLL
VAD ÄR HÄLSA?
Några vanliga hälsodefinitioner
Hälsa ur ett fenomenologiskt perspektiv
Hans-Georg Gadamer, Den gåtfulla hälsan
Fredrik Svenaeus fenomenologiska hälsobegrepp

SKISS TILL ONTOLOGISK GRUND FÖR BEGREPPET HÄLSA UTIFRÅN MARTIN HEIDEGGERS VARAT OCH TIDEN
Tillvaron kännetecknas av möjligheter
Tematiseringar skymmer relationen mellan tillvaron och världen
Världen är primärt meningsfull
Tillvaron är medvaro
Att förstå är att öppna sig för sina möjligheter
Sanning är tillvarons upptäckande
Döden som tillvarons yttersta möjlighet
Samvetet ropar självet tillbaka till sig själv
Tidsuppfattningar
Tidslighet som omsorgens mening
Tidsligheten och historiskhet

DISKUSSION
LITTERATURFÖRTECKNING

 

Inledning

Trots att den materiella välfärden är hög i Sverige, finns det tydliga tecken på att välbefinnandet inte gäller alla delar av vårt liv. På regeringens hemsida kan man läsa att ”Psykisk ohälsa har ’blivit den vanligaste orsaken till att personer i arbetsför ålder i Sverige står utanför arbetsmarknaden’ skriver OECD[1]. Under ett år drabbas en miljon svenskar i arbetsför ålder – nästan 20 procent av arbetskraften – av psykisk ohälsa. En av fem som jobbar uppger problem med ångest, oro, depression eller sömnstörningar. OECD uppskattar bara de rent ekonomiska kostnaderna för detta till över 70 miljarder kronor om året i förlorade arbetsinsatser och utgifter för vård och omsorg. Det motsvarar nästan tre procent av Sveriges BNP.”

Det verkar alltså finnas tydliga indikationer på att psykisk ohälsa ökar bland befolkningen i Sverige. I sin avhandling Vilsenhetens epidemiologi (2011) påpekar Cecilia Melder att problemet inte endast drabbar Sverige utan även Europa.

If we look at the described community syndrome consisting of depression and aggression, addiction and violence, self-destruction and suicide, cardio- and cerebrovascular diseases, accidents, risk-taking lifestyles, anomy and moral insanity, we can see how this is related to the factors we know today as the most important determinants of mental health, namely existential cohesion and ethical values, social interaction and capacity, helplessness and control, identity and dignity (9). By this, a strong need for non-professional and professional support, in the society as well as in mental health services becomes evident. [2]

Denna ökande ohälsa innebär enorma kostnader vad gäller både lidande och ekonomi. Människor som mår dåligt presterar ofta sämre och de begår handlingar med negativa konsekvenser, och ofta hamnar de som patienter i vårdinstitutioner. En stor del av denna ohälsa är icke-somatisk och beskrivs hos WHO som psykisk, social eller andlig. I denna mångfald av ohälsa blir det aktuellt att ställa sig frågan vad hälsa egentligen är.

Frågan kan tyckas enkel, eftersom vi alla har en intuitiv känsla för vad det innebär att vara frisk och att ”ha hälsan”. Men samtidigt är det som den tyske filosofen Hans-Georg Gadamer påpekar – genom att använda ett gammalt talesätt – att ”hälsan tiger still”.[3] Ofta är det väl endast när vi återfått hälsan efter en sjukdom som vi en kort stund riktigt kan uppleva vad hälsa är, innan vi skyndar vidare och kastar oss in i livets alla göromål. Så när någon frågar oss vad det innebär att vara frisk, är det inte lätt att ge något entydigt svar. Vi kan visserligen ge en beskrivning som låter rimlig, men när en annan person svarar på ett avvikande sätt kan vi vara benägna att hålla med även om denna tolkning.

Varför är det då viktigt att försöka definiera vad hälsa är? I boken Hälsa och sjukdom – en begreppslig utredning (2009) menar författarna Bengt Brülde och Per Anders Tengland, att målsättningen med att definiera hälsa är rent praktisk, då det finns samhälleliga institutioner som har som sitt syfte att främja hälsa, som t.ex. WHO:s ”Hälsa för alla år 2000”, vars målsättning är att främja folkhälsan: ”The objective of the World Health Organization […] shall be the attainment by all peoples of the highest possible level of health”.[4] Uppdraget att främja hälsa har även sjukvården i Sverige och olika vårdutbildningar. Hälsa betraktas alltså som ett värde och som ett mål för olika verksamheter på både nationell och internationell nivå. För en sådan omfattande och kostsam strävan blir det naturligtvis nödvändigt att försöka ringa in en betydelse hos begreppet hälsa. Det blir då också av intresse att kunna mäta om olika hälsoaktiviteter har uppnått det eftersträvade målet.

Samtidigt kan man konstatera att intresset kring hälsofrågor bland enskilda människor har ökat väldigt mycket de senaste decennierna. Att diskutera hälsa och att utöva olika tekniker för att öka sin hälsa har blivit något av en livsstil. I denna mångfald kan man också lägga märke till att flera olika hälsobegrepp ligger till grund för aktiviteterna, även om dessa begrepp sällan är explicita. Vad man också kan lägga märke till är att många hälsotips inte hålls samman av någon bakomliggande teori som förklarar varför tipsen ökar välbefinnandet utan snarare endast framstår som lösryckta tips på hur man kan göra för att må bättre. Frågan är därför om det föreligger ett behov och intresse hos enskilda individer att få ett hälsobegrepp som utgår från en syn på människans hela existens.

Brülde och Tengland påpekar också att det är viktigt när man skall definiera vad hälsa är, att man skiljer mellan de begreppsliga frågorna kring hälsa och andra frågor, som till exempel hur man bäst kan främja människors hälsa, dvs. den pragmatiska frågan.[5] Själva ägnar de sig enbart åt den begreppsliga frågan ”Vari består en persons hälsa?”, men i denna studie kommer gränsen mellan den begreppsliga frågan och den pragmatiska inte att upprätthållas lika strikt. Anledningen till detta är att min studie syftar till att försöka beskriva hälsa ur ett fenomenologiskt perspektiv, vilket innebär att explikationen tar sin utgångspunkt i upplevelsen av hälsa. Målet är då inte att ge en kortfattad språklig definition av hälsa utan snarare att förstå hälsa utifrån vad det innebär att leva som människa och att undersöka möjligheterna att utifrån Heideggers fenomenologi utröna om det går att lägga en ontologisk (eller preontisk) grund för hälsa, alltså ett slags grund före andra hälsoteorier, före tematiseringar och utläggningar av vad hälsa är. I boken Hälsa och sjukdom – en begreppslig utredning tar Brülde och Tengland däremot sin utgångspunkt i den analytiska filosofin och deras syfte är delvis ett annat då de strävar efter att ge en språklig definition av hälsa som kan användas som ett verktyg inom sjukvården för praktiska frågor som rör hälsoarbetet.

 WHO har i folkhälsosammanhang definierat vilka områden i livet som utgör en människas ”quality of life”, och här ingår förutom fysisk, psykisk och social hälsa även ett område som de kallar ”Spirituality”.[6] Cecila Melder lade 2011 fram en avhandling, Vilsenhetens epidemiologi, där hon utgår ifrån begreppet ”Spirituality” som hon översatt till existentiell eller andlig hälsa. Melder har också tagit över de åtta teman som innefattas i WHO:s explikation av begreppet Spirituality, nämligen Spiritual Connection, Meaning & Purpose in Life, Experiences of Awe & Wonder, Wholeness & Integration, Spiritual Strength, Inner Peace, Hope & Optimism, Faith.[7]

Melders undersökning är en empirisk studie som utgår från det centrala begreppet andlig, som hon i sin avhandling alternerar med begreppet existentiell, och båda begreppen ger hon en lexikalisk definition utifrån Nationalencyklopedin. I diskussionsavsnittet i slutet av studien diskuterar Melder de problem som uppstått som en följd av att hennes begrepp var vaga och alltför trubbiga för undersökningen samt att de inte fullt ut passade för svenska, sekulariserade förhållanden. Ett problem hon lyfter fram är att både begreppen andlig/existentiell och WHO:s undersökningsfrågor som är kopplade till ovan nämnda teman får en ”religiös” innebörd, vilket försvårar kommunikationen med sekulära personer, t.ex. hur dessa personer ska tolka frågorna och besvara dem.

En orsak till de svårigheter som Melder lyfter fram kan vara att de åtta teman som valts ut i en explikation av begreppet existentiell hälsa inte verkar hållas samman av varken någon psykologisk teori eller ontologi, vilket medför att deras innebörd kan upplevas som svävande och otydlig hos samtliga parter i kommunikationen kring frågeställningarna.

Syfte och frågeställningar
Mot bakgrund av intresset för begreppet existentiell eller andlig hälsa och de svårigheter som visat sig vara behäftad med en sådan konstruktion vill jag undersöka möjligheten att istället grunda begreppet existentiell hälsa i ett fenomenologiskt perspektiv utifrån Martin Heideggers verk Varat och tiden från 1927.

En inledande frågeställning för denna studie är vad som menas med hälsa. Begreppet har getts många olika innebörder genom tiderna. Sedan ställs frågan hur man kan beskriva hälsa utifrån ett fenomenologiskt perspektiv och på vilka sätt detta perspektiv skiljer sig från andra när det gäller synen på hälsa. Slutligen försöker jag besvara frågan om det är möjligt att konstruera ett slags ontologisk grund för hälsa utifrån Martin Heideggers fenomenologi och i så fall skissa på hur en sådan skulle kunna utformas.

Fotot: Morgan Svensson

 

Teori och metod
Undersökningen inleds med att ge olika perspektiv på begreppet hälsa, och för detta ändamål har jag valt Bengt Brüldes och Per Anders Tenglands bok Hälsa och sjukdom – en begreppslig genomgång (2009). Syftet med översikten är också att se hur ett fenomenologiskt perspektiv kan skilja sig från vår samtids vanligare föreställningar kring hälsa.

Därefter kommer ett avsnitt om vad en fenomenologisk beskrivning av hälsa kan innebära. Denna del innehåller några av Hans-Georg Gadamers tankar kring hälsa i boken Den gåtfulla hälsan (2011), vilken är en samling essäer som tar upp olika fenomenologiska aspekter på hälsa.

Sedan följer ett längre avsnitt som visar hur Fredrik Svenaeus i sin avhandling The Hermeneutics of Medicine and the Phenomenology of Health (1999) formulerar en fenomenologisk beskrivning av hälsa utifrån Martin Heideggers Varat och tiden (1927). I denna del har jag valt att ge ett större utrymme åt hur Svenaeus motiverar sitt resonemang utifrån Heideggers verk, för att läsaren ska kunna följa hans tankegång fram till den slutliga explikationen av begreppet hälsa. Trots att denna del är relativt fyllig vad gäller hans utläggning kring Heideggers fenomenologi har jag ändå ansett den otillräcklig för min frågeställning – huruvida det är möjligt att grunda begreppet existentiell hälsa på Heideggers ontologi – då mitt syfte delvis är annorlunda än Svenaeus. Vissa delar av min egen genomgång av Heideggers filosofi kommer av naturliga skäl att till stor del överlappa med Svenaeus’, men jag har i möjligaste mån försökt att undvika alltför tröttande upprepningar.

Något som behöver kommenteras redan i början är uttrycket existentiell hälsa. Ursprunget verkar vara WHO:s begrepp Spirituality som Cecilia Melder har översatt med andlighet i sin avhandling, där hon för ett resonemang kring innebörden av begreppet och hur man kan anpassa det till svenska sekulära förhållanden.  Hon diskuterar även vilka förändringar av innebörden som t.ex. dimensionen ”Helhet och integration” borde genomgå: ”För svenska förhållanden skulle man även kunna relatera perspektivet ”Helhet och integration”  till känslan av helhet och integration mellan ’individ, grupp och samhälle’, förutom till ’kropp, psyke och själ’ och ’tankar, känslor och handlingar’.”[8] Anledningen är att hon är kritisk till WHO:s sätt att utesluta den sociala dimensionen i upplevelsen av helhet och integration. För sin avhandling nöjer hon sig emellertid att göra en enkel lexikalisk definition av andlighet och använder även begreppet existentiell synonymt.

Denna studie kommer inte att gå på djupet med WHO:s definition av Spirituality utan kommer istället att fokusera på de ”existentiella” livsvillkoren så som de beskrivs i Heideggers fenomenologi. Vad som avses med existentiell hälsa i denna studie är således vilka ontologiska delar av människans tillvaro som utgör upplevelsen av att ”ha hälsan” tolkat i ljuset av Heideggers existensfilosofi. Svenaeus har gett en kortfattad beskrivning av upplevelsen av att “ha hälsan” men har inte explicit formulerat dess förutsättningar. Detta resonemang innebär att ingen åtskillnad kommer att göras mellan fysisk, psykisk och andlig hälsa.

 

(Foto: Morgan Svensson)

 

 

Vad är hälsa?
För att skapa en förståelse för svårigheterna kring att definiera begreppet hälsa, följer här en kortfattad genomgång av de vanligaste teorierna. Översikten ger också en orientering kring hur vår tanketradition har reflekterat kring hälsa och ger en förståelse för vad som utmärker det fenomenologiska förhållningssättet i förhållande till andra traditioner. Sammandraget bygger på material hämtat från Bengt Brüldes och Per Anders Tenglands bok Hälsa och sjukdom – en begreppslig genomgång. I anslutning till presentationen av olika teorier kommer jag också att diskutera vissa invändningar mot dem. Men innan vi går in på teorierna kan det vara lämpligt att först titta på förutsättningarna för hur en jämförelse av olika definitioner av hälsa kan se ut.

Att jämföra och värdera olika definitioner av hälsa innebär att man lägger dem mot en måttstock och då inställer sig frågan vilket detta mätverktyg ska vara. Naturligtvis finns inget odiskutabelt mått, så vad man gör är att ställa sig den pragmatiska frågan vilket behov en definition av begreppet hälsa behöver fylla. Dessa villkor kallar Brülde och Tengland för adekvansvillkor.[9] Exempel på adekvansbehov som författarna tar upp är språkbrukskravet som innebär att en hälsodefinition inte bör skilja sig från vanligt språkbruk och att det helst ska täcka hur vi pratar både om somatisk och psykisk hälsa, och Brülde och Tengland skriver dessutom: ”En hälsodefinition får inte heller strida mot den ontologiska föreställningen att det rör sig om tillstånd hos individer, och att man t.ex. inte kan betrakta hälsa som en relation mellan individ och miljö.” [10]  Värdekravet säger att hälsa måste vara något som är värdefullt och eftersträvansvärt för människan. Teorikravet innebär att det kan anses fördelaktigt om det finns en teori som förklarar varför en företeelse kan betraktas som dålig för hälsan, så att man slipper göra långa listor på vad som inverkar menligt på hälsan. Reliabilitetskravet påpekar att det ska vara tydligt om en företeelse innebär en förbättring eller försämring av hälsan. Inget hälsobegrepp klarar emellertid att fylla alla adekvansvillkor, vilket torde innebära att det begrepp som ”segrar” uppfyller de starkaste behoven i samhället, för Sveriges del förmodligen sjukvårdens, Försäkringskassans och folkhälsoarbetets behov.

En vanlig syn på hälsa är att definiera den som kliniskt status, vilket innebär att man betraktar hälsa som frånvaro av sjukdom. Det är en traditionell uppfattning som hänger ihop med en naturvetenskaplig syn på människan som maskin. Hälsa är när maskinens alla delar fungerar som de ska. Eftersom denna hälsoteori beskrivs ganska utförligt av Fredrik Svenaeus i hans avhandling The Hermeneutics of Medicine and the Phenomenology of Health (1999) – då hans förslag på fenomenologiskt hälsobegrepp är ett svar på detta reduktionistiska perspektiv – låter jag honom få beskriva denna teori längre fram i denna studie.

Ett annat vanligt sätt att definiera hälsa är att se hälsa som funktionsförmåga, alltså hur människan fungerar som helhet, dvs. både fysiskt, psykiskt och socialt. Det innebär att man mäter människans förmåga att uppnå vissa saker i livet. Olika förmågeteorier har emellertid olika syn på vad det är människan ska kunna uppnå och under vilka omständigheter. Flera svårigheter är förknippade med denna teori, som t.ex. att även motivation kan spela in: en person som inte känner sig lika motiverad att umgås med människor kanske inte ska uppfattas som en person med sämre social förmåga (dvs. ha sämre hälsa) än en person med högre motivation. Då skulle en introvert person per automatik ha sämre hälsa än en extrovert. Samma sak gäller hur man ska betrakta en person med extrem självöverskattning – har hon en dålig förmåga att uppnå sina mål? Det kanske är rimligare att uppfatta henne som en person med en normal förmåga, trots att hon mår dåligt för att hon ställer så höga krav på sig själv och därför inte lyckas uppnå det hon strävar efter. Begreppet förmåga är alltså inte självklart i detta sammanhang.

Förmågeteoretiker kan vara oense om under vilka omständigheter man ska fungera på ett adekvat sätt för att betraktas som fullt frisk. En viktig fråga blir då på vilket sätt man ska definiera hälsotillstånd i relation till personens omständigheter. Om man säger att personens hälsotillstånd är beroende av hur bra hon fungerar i den miljö hon faktiskt lever i, så innebär det att en person som inte klarar extrema situationer anses ha dålig hälsa. Normalt menar vi emellertid att miljön, t.ex. en krigssituation, kan medföra att en individ drabbas av ohälsa, inte att personen har en dålig förmåga att anpassa sig. Denna uppfattning uppfyller således inte språkbrukskravet. Kritiken har fått vissa teoretiker, t.ex. Lennart Nordenfelt, att istället välja formuleringen ”under acceptabla omständigheter”.[11]

Nästa viktiga fråga för förmågeteoretikerna är att definiera vilka förmågor som har bäring på just hälsa. Även här finns ett antal olika uppfattningar som bland annat skiljer sig från varandra beroende på hur starkt de är kopplade till hälsa, t.ex. om en förmåga anses både nödvändig och tillräcklig för hälsa eller kanske endast nödvändig. Sedan varierar formuleringarna avseende på vad det är som ska uppnås, dvs. om det är grundläggande behov, vitala mål eller önskningar. Varje sådant begrepp behöver också preciseras. Enligt Lennart Nordenfelts definition har en person full hälsa ”om och endast om hon är i ett sådant kroppsligt och mentalt tillstånd att hon kan förverkliga alla sina vitala mål mot bakgrund av acceptabla omständigheter.”[12] Som vi ska se längre fram tar Svenaeus upp Lennart Nordenfelts holistiska förmågeteori i sin avhandling och diskuterar möjligheterna att sätta in denna teori i en fenomenologisk kontext.

Utöver dessa teorier om hälsa finns även pluralistiska, vilka utgår ifrån att det inte är möjligt att se hälsa enbart ur någon enskild aspekt utan att man istället bör samla alla de dimensioner som har med hälsa att göra i ett mångdimensionellt perspektiv, vilket också öppnar möjligheten att formulera en mer utvecklad teori kring hälsa. Som exempel på denna typ av hälsoteorier tar Brülde och Tengland upp psykoanalys och Maslows humanistiska psykologi. När det gäller mitt projekt att försöka skissa på ett slags ontologisk hälsoteori som inte gör någon åtskillnad mellan somatisk, psykisk, social och andlig hälsa, förefaller det i ett inledande stadium vara rimligt att föreställa sig att denna kan räknas som pluralistisk.

 

Foto: Morgan Svensson

 

Hälsa ur ett fenomenologiskt perspektiv
I detta avsnitt kommer jag att redogöra för hur man kan se på hälsa ur ett fenomenologiskt perspektiv, och de verk jag i första hand kommer att använda mig av är Den gåtfulla hälsan (2011) av Hans-Georg Gadamer och The Hermeneutics of Medicine and the Phenomenology of Health (1999) som är Fredrik Svenaeus avhandling. Gadamers bok är en samling essäer kring ett fenomenologiskt perspektiv på hälsa och man kan se att Gadamer tagit intryck av Martin Heideggers fenomenologi och i många avseenden tagit till sig dennes perspektiv på människans existens, vilken beskrivs som en tillvaro där strävan är hemmastaddhet, som emellertid kan bringas ur balans och därmed skapa unheimlichkeit, ett slags kuslig hemlöshet. Således dyker flera begrepp från Heidegger upp i essäerna.

Fredrik Svenaeus i sin tur utgår från Heideggers verk Varat och tiden, när han i sin avhandling försöker beskriva hälsa ut ett fenomenologiskt perspektiv och även han använder sig således av Heideggers begreppsapparat. Svenaeus är dock angelägen att i sin beskrivning också införliva Gadamers betoning av hälsa som balans och rytm som ett slags överordnad princip i livet.

 

Hans-Georg Gadamer, Den gåtfulla hälsan
I boken Den gåtfulla hälsan diskuterar Gadamer det problematiska med att försöka att ringa in den undflyende hälsan. Han betonar att hälsa är en balans, en rytm, som upprätthålls av naturen men som kan störas på olika sätt. I vår teknifierade och objektiverade värld har denna balans störts och ångesten har ökat. Istället för att engagera oss i världen med självförglömmelse har vi vänt oss mot oss själva med nedstämdhet och depression som följd. Han konstaterar att ångesten i vår tid växer och menar att det är en följd av vårt ökade behov av säkerhet som den moderna vetenskapen åstadkommit genom sina kontroller och experiment. Vetenskapen har gett oss så många sanningar att vi inte längre kan orientera oss. En annan orsak, anser han, är att religionerna inte längre ger den känsla av ”inhysande” eller hemmastaddhet som de skänkt människor i tidigare epoker.[42f] En jämvikt har gått förlorad och människor upplever ångest och främlingskap.

Sjukdom och ohälsa framträder som en (oftast) tillfällig företeelse och därefter brukar det vi kallar hälsa återställas, men hälsan ”framträder inte som sådan”.[13] Denna tillbakadragenhet hos den innebär att den inte låter sig mätas, då den bygger på ett slags inre balans, att stämma överens med sig själv. Hälsan ”tiger still” men ändå visar den sig genom ett välbefinnande som innebär att vi blir engagerade och glömmer oss själva: ”Att vara frisk eller ha hälsan är ju överhuvudtaget inte att känna sig på ett visst sätt, utan det är ens tillvaro, ens i-världen-varo och samvaro med andra människor, att i arbete och glädje vara uppfylld av det egna livets uppgifter.”[14] ”Det är betecknande att man i vår tids högst utvecklade tekniska civilisation blivit tvungen att mynta ett uttryck som ’livskvalitet’. Det beskriver vad som försummats på vägen.

Gadamer menar att man inom sjukvården fokuserar på att bota kroppen men ofta glömmer bort själen. Han hänvisar i det sammanhanget till de antika tänkarna och ställer frågan om det kanske till och med är så ”att en behandling inte heller är möjlig utan kunskap om varat som helhet”.[15]

Foto: Morgan Svensson

 

Fredrik Svenaeus’ fenomenologiska hälsobegrepp
Fredrik Svenaeus har i sin avhandling The Hermeneutics of Medicine and the Phenomenology of Health (1999) försökt att utifrån ett fenomenologiskt perspektiv som utgår från Martin Heideggers verk Varat och tiden (1927) formulera ett hälsobegrepp. I inledningen ställer han själv frågan varför vi behöver ytterligare ett hälsobegrepp när det redan finns så många. Hans avhandling är tänkt att utgöra svaret på denna fråga.

Då min studie är ett försök att delvis undersöka om Svenaeus’ fenomenologiska hälsobegrepp kan inrymma de teman som WHO kallar andliga (existentiella) är det nödvändigt att redogöra för Svenaeus’ resonemang, då han inte endast utgått från Heideggers Varat och tiden utan också, om dock i liten utsträckning, hämtat begrepp från andra tänkare som till exempel Gadamer och Merleau-Ponty. Svenaeus påpekar att Heidegger inte skriver om varken hälsa eller sjukdom i Varat och tiden, vilket innebär att Svenaeus konstruerar ett hälsobegrepp genom att dra slutsatser från tillämpliga delar av Heideggers ontologi. Det kan vara bra att ha detta i åtanke under mitt referat av hans tillvägagångssätt. Svenaeus tar upp denna metod även i boken Sjukdomens mening där han kallar sin tolkning för en ”ifyllande läsning”.

Svenaeus börjar sin genomgång med att gå tillbaka till antikens Hippokrates och dennes humoralpatologiska teori om balansen mellan kroppsvätskorna. Svenaeus syfte med denna omväg är att han vill använda sig just av begreppet balans i sitt fenomenologiska hälsobegrepp och han undersöker därför hur det tidigare använts hos Hippokrates, Platon och Aristoteles. Vi ska senare se hur begreppet balans, eller det snarlika begreppet rytm, återkommer hos fenomenologen Gadamer och det är just dennes användning av begreppet som i första hand intresserar Svenaeus.

De hälsoteorier Svenaeus väljer att mer utförligt redogöra för är sådana som har bäring på hans projekt, och efter att ha diskuterat de antika teorierna beskriver han tankegångarna i den biostatiska teorin, då den ligger till grund för det naturvetenskapliga, empiriska perspektivet som blivit det förhärskande inom medicinen och som Svenaeus är ute efter att komplettera. Svenaeus’ explicita syfte är inte att försöka ersätta befintliga hälsodefinitioner med sin egen nya fenomenologiska utan snarare att låta den utgöra ett komplement.

Svenaeus konstaterar att Boorses teori utgår från begreppet sjukdom och detta definieras som en företeelse som förhindrar kroppen att fungera på ett biologiskt normalt sätt.[16] Normalt i detta sammanhang är inget värderande begrepp utan grundar sig på empirisk undersökning och statistik. Hälsa blir i en sådan definition frånvaro av sjukdom: är man inte sjuk så är man frisk. Svenaeus tar i detta sammanhang upp några intressanta infallsvinklar på det biostatiska perspektivet, som borde innehålla ett strikt kausalt perspektiv, men där det visar sig att vissa forskare ändå använder avvikande begrepp, t.ex. homeostas, som har sina rötter i ett balanstänkande. Boorse själv, påpekar Svenaeus, ser de biologiska funktionerna som målstyrda, vilket för tankarna till ett aristoteliskt teleologiskt orsaksbegrepp och inte till en strikt lagbunden, kausal naturvetenskaplig modell. Boorse teori får ändå ses som en maskinmodell av människan där helheten förklaras av hur väl delarna fungerar. Människans känslor och tankar kring sitt tillstånd är inte relevant när det gäller att bestämma hennes hälsotillstånd.[17] Problem med den biostatiska hälsoteorin är bland annat att vissa (sjukdoms)fall kan betraktas som statistiskt normala trots att dessa personer har kroppsdelar som inte fungerar som de ska och därför enligt teorin borde definieras som sjuka. Svenaeus menar att den biostatiska teorin passar för patologin men inte för det kliniska mötet mellan läkare och patient, då teorin ser människan enbart som en organism och inte som en person.[18]

Att Svenaeus ganska utförligt redogör för den biostatiska teorin beror på att den har varit ett dominerande perspektiv inom medicin och därför, enligt Svenaeus, behöver kompletteras för de brister som teorin medför. Det är mot denna fond som han vill hitta ett annat hälsobegrepp som också lyfter fram hälsa och sjukdom som en upplevelse hos människan. Vad man kanske ska påpeka i detta sammanhang är att många definitioner av hälsa implicit utgår från en ontologi som kan betecknas som materialistisk eller dualistisk. I det senare fallet utgår man från att människan består av materia och medvetande som skilda substanser, varför man skiljer mellan fysisk och psykisk hälsa, men numera även tvingas laborera med det svåra begreppet psyko-somatik. När Svenaeus väljer att utgå från Heideggers ontologi innebär det att han utgår från människans upplevelser och därmed inte fokuserar på det kroppsliga eller det psykiska som ontologiskt skilda kategorier, men mer om detta i samband med Svenaeus läsning av Heideggers Varat och tiden.

Foto: Morgan Svensson

 

Nästa teori som Svenaeus också utförligt behandlar är Lennart Nordenfelts holistiska teori. Anledningen till detta val är att Svenaeus anser att denna förmågeteori har en intressant definition av hälsa och att han därför vill införliva och utveckla denna i en fenomenologisk kontext med bidrag från Heideggers ontologi: ”By incorporating and developing his theory in a phenomenological context, I will attempt to extract the most advantageous elements of his theory and re-deply them within the framework that will guide our examination of health and medicine in the remaining parts of this work. As we will see, other dimensions of human existence than action, such as understanding, language, feeling and embodiment, will receive attention when we turn to the theories of phenomenology and hermeneutics.”[19]

Kanske ska man inte kalla Nordenfelts definition av hälsa för en teori, menar Svenaeus, då den är just en språklig definition av hälsa men inte bygger på några empiriska undersökningar.[20] Det hälsobegrepp som Svenaeus själv försöker formulera vill han inte kalla en definition utan snarare en karakteristik av hur hälsa och sjukdom upplevs av människan.

Nordenfelt definierar hälsa som ”ability to realize one’s vital goals given standard circumstances”.[21] Vad denna definition lyfter fram är att människans handlingar styrs av intentioner och är beroende av hennes omgivning, vilken möjliggör eller begränsar hennes intentioner och möjligheter att handla. Ett exempel på ett problem med teorin är att ringa in vad som är ”vitala mål”. Om man jämför en person som sätter väldigt höga mål för sig själv och därför har svårt att förverkliga dem med en person som inte sätter upp några mål alls, så skulle den senare enligt definitionen ha bättre hälsa än den förra. Möjligtvis att den senare upplever en bättre livskvalitet men det förefaller tveksamt att säga att denna har bättre hälsa. Sjukdom blir i Nordenfelts teori en process som försvårar möjligheterna att realisera de vitala målen.

När Svenaeus börjar sitt projekt med att formulera en karakteristik av hälsa utifrån ett fenomenologiskt perspektiv inleder han med Husserl, som brukar ses som fenomenologins grundare, och konstaterar att det handlar om en explikation av mening och att ”gå tillbaka till sakerna själva”, det vill säga till en undersökning av själva upplevelserna och inte till ting ”utanför” människans medvetande eller hur medvetandet organiserar sinnesdata. Det är i upplevelsen som självet och världen möts, menar Svenaeus. [22]

 

[Kommentar: Nedan, efter denna långa parentes, börjar Svenaeus genomgång av Heideggers ontologi i Varat och tiden och jag vill därför informera kort om några överväganden jag gjort. Många upplever att Heidegger är en svår filosof och anledningen är nästan alltid att man inte förstår varför han använder så många konstiga ordkonstruktioner. Så jag vill här försöka förklara hans syfte med det “konstiga” språket.  Enligt Heidegger började nämligen filosofin redan under antiken att växla in på det spår som slutligen har lett oss fram till där vi är idag, i ett tillstånd av svårförklarlig alienation. Kopplat till detta problem är att vi saknar ett språk som kan reda ut för oss hur vår tillvaro ser ut. Med vårt nuvarande språk har vi t.ex. delat upp människan i kropp och själ, soma och psyke, och kan sedan inte förklara hur dessa kommunicerar med varandra. Descartes och Kant är två filosofer som bidrog till denna problematiska ontologi (verklighetsbeskrivning). Vårt språk är alltså, enligt Heidegger, bemängt med ord som utgår från ett perspektiv som leder oss vilse. För att ta ett exempel som illustrerar själva problemet men som inte alls har något med Heidegger att göra: Om man frågar personer varför giraffen har så lång hals svarar de flesta att det beror på att giraffen behöver en lång hals för att nå upp till trädkronorna och äta bladen. De förklarar halsens längd med ett syfte (för att), som om alla giraffer har kommit på fördelen med att ha en lång hals och därför gått omkring och tänjt på halsen för att få den längre. Detta är en förklaring som hänger kvar från den antika fysiken och det teleologiska orsaksbegreppet. I modern vetenskap säger men att det var en slumpmässig mutation som visade sig vara till hjälp för giraffens överlevnad. De med kort hals dog ut. Dock, vårt språk är fortfarande “impregnerat” av det teleologiska tänkandet trots den tid som gått, och i vissa situationer dyker denna förklaringsmodell upp igen. Vad Heidegger menar är att en stor del av vårt nutida språk är på samma sätt impregnerat av fysikens sätt att betrakta och förklara världen. Orden och ordkonstruktioner i vårt språk är kopplat till fysikens perspektiv, som inte utgår från den subjektiva erfarenheten av att vara människa, vilken är den primära erfarenheten, utan från fysikens objektivitetsperspektiv som inte är primärt “upplevelsebaserad”, utan en konstruktion. När man fikar med en kompis är det som sitter vid andra sidan bordet inte ett fysikaliskt ting, dvs. en entitet med utsträckning och tyngd och form och som dessutom är rörlig – utan just en kompis. Den primära subjektiva upplevelsen är kompis, det andra betraktelsesättet (tinget) är fysikens behov av förenkling för att kunna beräkna och förklara. Men fysikens språk har trängt in i vår tillvaro och “impregnerat” vårt sätt att se på världen.
Heidegger menar att han därför behöver ett annat språk för att återföra filosofin till det subjektiva. Allt börjar ju med den subjektiva erfarenheten. Han inser naturligtvis att det inte är möjligt att hitta på ett eget språk som ingen annan förstår, så han väljer att använda ordkonstruktioner som bygger på vårt vanliga språk men som tvingar oss att förskjuta vår förståelse mot det han försöker säga, mot den subjektiva erfarenheten: Vad innebär det att vara människa? Hur erfar vi vår tillvaro, beskrivet inifrån? Hans projekt är alltså att ringa in den mänskliga tillvarons absolut viktigaste beståndsdelar i den allra mest grundläggande strukturen, beskrivet inifrån.

Jag har därför valt att kursivera de speciella begrepp som Heidegger använder för att hjälpa läsaren att komma ihåg dessa glosor (några tiotal begrepp) som bygger upp hans verklighetsbeskrivning. Han kan till exempel inte ens använda begreppet människa, eftersom läsaren genast då tänker kropp och själ (soma och psyke).  Begreppet som han använder istället är tillvaro. En enkel sats som “Människan är i världen” måste alltså översättas, dels på grund av våra associationer vad gäller begreppet människa som vi konstaterade, dels också på grund av begreppet är som i det här fallet associeras med en fysikalisk rumsbeskrivning som skulle kunna uttryckas med koordinater för en positionsbestämning. Sedan har vi begreppet världen som vi associerar med jorden, Tellus, en planet i vår galax. Ständigt ett slags perspektiv där betraktaren står utanför sin existens i ett naturvetenskapligt paradigm och ser på världen utifrån.  I Heideggers språkbruk blir ovanstående översatt till tillvaron är kastad in i en i-världen-varo, vilket betyder att människan aldrig enbart kan vara i världen utan att uppleva en stämning, en känsla, en mening, vilket den första varianten tycks antyda (Människan är i världen). Att tillvaron är kastad betyder att tillvaron är involverad redan från början i meningsfulla aktiviteter men inte själv kan styra över allt som är omkring henne, samtidigt som hon på något sätt är ansvarig för denna omvärld.  När man fattat syftet med att översätta  vårt vardagliga språkbruk, som är så påverkat av det naturvetenskapliga utifrånperspektivet, till ett inifrånperspektiv kan man ibland uppleva att hans språk har en poetisk skönhet.

Till sist, jag har säkerligen glömt att kursivera begrepp här och där. Jag inser också att jag inte är helt konsekvent i kursiveringen. Om mitt tilltag är till hjälp eller ej, vet jag tyvärr inte.]

 

Till skillnad från Husserl vars fenomenologi var inriktad på epistemologi deklarerar Heidegger tydligt i inledningen till Varat och tiden (1927) att hans fenomenologi är en ontologi och själva utgångspunkten för denna är människans existens, dvs. vad det innebär att existera som människa. Heidegger använder begreppet Dasein (därvaro), som i svensk litteratur brukar översättas med tillvaro, för det meningsfyllda förhållningssättet som människan existerar i världen.[23] Människan är redan från början kastad in i världen, involverad i dagliga meningsfulla aktiviteter. Filosofi måste därför ta sin utgångspunkt i en förståelse av tillvaron i sin alldagliga genomsnittlighet (ung. det vardagliga livet). Denna förståelse av tillvaron bygger på en i-världen-varo, som innebär att tillvaro är i världen och måste ses som ett helt och inte utifrån subjekt-objekt-modellen.[24]

Begreppet i-världen-varo kan delas upp i världslighet och i-varo. Med världslighet menas att världen inte ska ses om en samling ting skilda från tillvaron utan som en existential, dvs. tillhörande den mänskliga existensens grundstruktur, och som bygger just på det meningsmönster som människans handlingar, tankar och känslor kopplar till världen.[25] I-varon är tillvarons vardagliga förståelse av att vara engagerad i sin omgivning. Tillvaron förstår världen genom att tingen inte är ”neutrala” ting som endast är förhanden utan genom att de är don (Zeuge; verktyg) för tillvarons engagemang i världsligheten.[26] Dessa don utmärker sig av att de är tillhands just för tillvarons projekt. Donen och donens tillhandshet kommer alltså ontologiskt före det neutrala tinget som förhandenhet, då det senare sättet att betrakta tingen kräver ett avlägsnande från det primära sättet att se tingen som don. Vi går alltid omkring i världen och uppmärksammar det som har mening för oss, inte tingen som för tillfället inte har någon mening. Meningsstrukturen i tillvaron byggs upp av donens relationer till varandra, donkomplex, till världslighetens meningstruktur i hänvisningsssammanhang i vilka donen ingår på ett komplicerat sätt. Hammaren (donet) behövs för att slå i spiken i väggplankan (donkomplex) för att bygga huset som ska skyddda mot vädret för att familjen ska kunna fortsätta med sina bestyr och för att barnen ska kunna växa upp och skapa ett samhälle där alla… etc (hänsvisningssammanhang). Hammaren är alltså ett don som är kopplat till spiken, till andra byggnadsverktyg och till plankan i ett donkomplex som i relation till ytterligare andra donkomplex bildar ett övergripande hänvisningssammahang (familjen, samhället).

Människan eller tillvaron har en relation till sig själv och existerar öppen mot världens alla donkomplex som en möjlighet för handling, tankar, känslor och tal.[27] Svenaeus lyfter fram tre existentialer (ontologiska grundstrukturer för tillvaron) som särskilt viktiga i tillvarons vara-i-världen och som utgör grundbetingelserna för människans tillgång till en värld – förståendet, stämningen och talet: ”These three existentials are thought of as intertwined; they always work together, inseparably, as an attuned, articulated understanding situated in the world.”[28]

Människan som tillvaro är redan kastad in i världen och i en rådande stämning som vi inte helt kan kontrollera. Vi kan förändra den, fly ifrån den eller uppsöka den men tillvaron är alltid stämd (uttråkad, ledsen, etc) i förhållande till föreliggande kulturella och historiska omständigheter, till existentialen fakticitet. Denna fakticitet, dvs. tillvarons ”yttre” omständigheter till skillnad från de förhandenvarande tingens omständigheter, är inte möjlig att välja bort men den utgör också en förutsättning för förståelse av världen och självet. Känslan eller stämningen är utgångspunkten för vår ansats att förstå tillvaron och världen. Varje förståelse måste därför alltid vara stämd för att vara meningsfull.[29] Vissa stämningar är förutsättningar för en egentlig förståelse, och den som Heidegger lyfter fram i Varat och tiden som särskilt viktig i detta avseende är ångesten, i vilken tillvaron kan förlora sin riktadhet och skåda världsligheten utan att projicera sina mål mot den.[30] I dessa stunder, som inte varar så länge, har tillvaron möjlighet att se förutsättningarna för i-världen-varon. Att förstå är att se meningsstrukturen i världen och projicera sig själv mot möjliga mål.

 

Foto: Morgan Svensson

 

Den tredje existentialen i den stämda förståelsen i i-världen-varon är talet, som är en artikulation av världslighetens meningsstruktur.[31] Tillsammans utgör dessa tre viktiga delar i tillvarons existentiella helhet som Heidegger benämner omsorg, som upplåts genom befintligheten (stämningen) ångest, vilken alltså kan ställa tillvaron inför sin helhet.

Förståelsen är hermeneutisk i det att mening är en existential och endast finns hos tillvaron och inte i yttre ting eller artefakter, varför den hermeneutiska rörelsen innebär att för tillvaron blottlägga meningen i förhållande till det som ska tolkas. Hermeneutiken blir således en del av den ontologiska beskrivningen av den mänskliga existensen, att förstå i-världen-varon.

Heidegger skiljer mellan två olika möjligheter för tillvaron att existera i, egentlighet och oegentlighet. Psykiatern Medard Boss har utgått från denna distinktion i försök att formulera ett fenomenologiskt hälsobegrepp och har då tolkat egentlighet som frihet att välja hur man vill leva och att utveckla de möjligheter som finns inneboende i människan.[32] Svenaeus delar inte Boss Dasein-analys av den anledningen att Heidegger tydligt beskriver dessa två förståelser/möjligheter som nödvändigt komplementära. Man kan inte stanna i den egentliga möjligheten utan måste återgå till den oegentliga då det är denna som utgör den genomsnittliga alldagligheten som ligger till grund för all annan förståelse och tematisering. Perioderna i egentlighet är också stämda i ångest varför det kan tyckas svårt att hävda att hälsa är ett liv i ständig ångest. Frågan är emellertid om Svenaeus tar alltför lätt på Boss’ tolkning. Jag återkommer till denna fråga senare i framställningen.

Svenaeus väljer istället en annan väg: ”My own alternative for a phenomenological theory of health will not be based upon authenticity, freedom or autonomy, but upon homelikness”.[33] I detta sammanhang förklarar han också att han inte avslöjar någon gömd hälsoteori i Heideggers verk utan att han via inspiration av Heideggers skrifter, tillsammans med några andra namngivna tänkares fenomenologiska bidrag (t.ex. Gadamer och Merleau-Ponty) formulerar sin beskrivning av vad hälsa innebär, dvs. hemmavaro eller hemmastaddhet.

Svenaeus återkopplar till Nordenfelts holistiska hälsoteori som handlade om individens förmåga att förverkliga sina vitala mål under acceptabla omständigheter (”ability to realize one’s vital goals given standard circumstances”), och försöker nu sätta in dessa tankar i Heideggers fenomenologiska begreppsapparat.

Att en individ agerar i världen för att förverkliga mål liknar det som Heidegger kallar att människan som tillvaro (Dasein) är kastad in i en stämd meningsstruktur, vilken utgör förutsättning för förståelse av sig själv och sitt förhållande till omvärlden, till med-varo med andra och till världsligheten. I den ångest som egentligheten är stämd i upplåts tillvaron i den hemlöshet som utmärker insikten om den individualiserade i-världen-varon, som är en till-döden-varo. Detta tillstånd är naturligtvis en obehaglig (kuslig) upplevelse men har ingen längre varaktighet (ögonblick, Augenblick) utan övergår efter en stund till tillvarons oegentliga möjlighet, till mannets självförståelse (mannet är Das Man översatt till svenska, dvs så som man lever sitt liv i alldaglig genomsittlighet). Svenaeus menar att denna känsla av hemlöshet är det som karakteriserar sjukdom som upplevelse. Hälsa skulle då vara dess motsats: hemma-varo, hemmastaddhet (kanske det konstruerade ordet ”hemlikhet” kan användas).

Efter att Svenaeus deklarerat att han tänker beskriva hälsa som homelikness (som jag översatt till hemmavaro) problematiserar han snart denna term genom att påpeka att ”Health is not to be understood as a being at home that keeps the not being at home in the world from becoming apparent. […] The basic alienness of my being-in-the-world, which in health is always in the process of receding into the background, breaks forth in illness to pervade existence.”[34] Svenaeus ser alltså på sjukdom eller ohälsa som att den träder tillbaka när vi är friska, men den försvinner inte utan kan när som helst bryta fram.

Svenaeus försöker placera sitt hälsobegrepp mellan de två tillvarons möjligheter, egentlighet och oegentlighet, vilka båda är nödvändiga för i-världen-varon. Dessa möjligheter avlöser varandra med en viss rytm (vars frekvens Heidegger inte uttalar sig om i Varat och tiden), vilket innebär att även hemlöshet (egentlighetens stämning ångest) är en del av hälsan. Vad man skulle kunna säga utifrån Heideggers verk Varat och tiden, är kanske att hälsan bygger på en ”rätt” rytmisk växling mellan egentlighet och oegentlighet medan sjukdom, som upplevelse, snarare karakteriseras av att växlingen uteblir och att man stannar kvar ”för länge” i antingen den ena eller den andra möjligheten.[35] Hemlöshet är den stämning som utmärker egentligheten, men att en människa skulle bli kvar i denna stämning förefaller inte (ontologiskt) troligt, såvida människan inte drabbats av någon ”sjukdom”.

Den svårighet som Svenaeus måste lösa är hur han skall kunna använda hemlöshet, som ju är ett tecken både på hälsa och ohälsa, i sin beskrivning av hälsa. Då Heidegger menar att den tillvarons möjlighet som han kallar för egentlighet har som sin stämning just hemlöshet, och egentlighet samtidigt är tillvarons möjlighet till att välja sitt liv, till kastadhet, utgör egentlighetens ångest alltså ett oundgängligt inslag i ett hälsobegrepp som gör anspråk på att bygga på Heideggers ontologi.

Svenaeus lösning på problemet är att koppla hälsa till begreppen stämning, förståelse och balans. Under rubriken ”Homelikeness as the Rhythm of Life” sammanfattar han sina utläggningar i en explikation av sitt fenomenologiska hälsobegrepp: ”Health is a non-apparent attunement, a rhythmic, balancing mood that supports our understanding in a homelike way without calling for our attention.”[36]

Som vi såg tidigare innebär stämning en förutsättning för förståelse hos tillvaron. Allt är stämt på ett visst sätt och om något saknar denna stämdhet medför detta att det heller inte är tillgängligt för förståelse. Heideggers förståelsebegrepp skiljer sig således från vanligt språkbruk då förståelse kopplas till tillvarons utkast mot den meningsstruktur som världen utgör. Den mening som ska förstås ligger alltså inte i ”objektet” (t.ex. en artefakt) utan hos tillvarons möjligheter.

I sin korta beskrivning ovan av vad hälsa är infogar Svenaeus att denna stämning är rytmiskt balanserad vilket betyder att den växlar mellan ”homelike” och något annat, och då torde han mena just egentlighetens ångest, som vi konstaterade utgör en del av hälsan.

Svenaeus exemplifierar sitt resonemang med en skildring av den förändring av stämning som tillvaron upplever när en människa plötsligt känner av symptomyttringar av diabetes. Förändringarna i stämning innebär att gå från ”hemlik stämning” till ökad ”hemlöshet” vad gäller tillvarons förståelse av sig själv och sin omvärld: ”To be attuned is always also to be understanding and this understanding is, in the case of illness, ’out of tune’ – that is unhomelike”.[37] Han kommer i detta sammanhang in på frågan hur man kan skilja mellan stämningar som är kopplade till ohälsa från dem som har naturliga orsaker som till exempel trötthet vid sorg efter en bortgången nära anhörig och en trötthet som beror på en depression. Hans svar är att den senare har en längre varaktighet – vi förstår inte varför den inte går över.

Han kommer även här in på Gadamers betoning på att hälsa är ett slags balans och menar att ett fenomenologiskt perspektiv just innebär ”an emphasis on the balancing, homelike, attuned understanding. The healthty as well as the ill has a time-structure built into it. […] Openess of the self towards the future in developing given possibilities of the past is that which is maintained in balacing and gradually lost in illness.”[38]

Frågan är emellertid fortfarande hur den stämning av hemlöshet som utmärker ohälsa också kan utmärka samma stämning i den egentliga möjligheten, vilken får betraktas som viktig för tillvaron och dess hälsa. Alltså är samma stämning, enligt Svenaeus, tecken både på hälsa och ohälsa, men hur kan man då skilja dem åt? Frågan är inte endast filosofisk utan även högst berättigad ur ett vardagligt perspektiv. För en person som upplever ångest måste det vara av stor vikt att förstå om ångesten är egentlighetens ångest som uppmanar till tillvarons kastadhet, det vill säga att ta vara på tillvarons möjligheter, eller om det är ett tecken på annan ohälsa . Vilka möjligheter finns det att göra denna åtskillnad, menar Svenaeus? Hans svar är att gränsen ”can only be drawn by studying the attunement of the person in question and its temporal dimension. If the future is permanently lost, for instance, this unhomelikeness would surely involve illness.”[39] Han säger också i detta sammanhang att egentligenhetens stämning inte förhindrar tillvarons möjlighet till en transcenderande förståelse.

“The homelike attunement of the healthy person indicates that he is experiencing wholeness in the sense of being situated in the world in a balancing way. He inhabits a world that is his world and the world of other people – it is a meaningful world. The person need not to be happy – he might well be sad; but, in the mood, we find an attuned understanding that transcends in a coherent way – the homelike balancing is there. This homelikeness of the healthy being-in-the-world is – as I will try to show – the goal of clinical practice.” [40]

Svenaeus konstaterar vidare att fördelen med att knyta hälsa till ett hemlikt sätt av i-världen-varo är att det möjliggör en koppling mellan det fysiologiska begreppet ”oförmåga” (disability) och den psykologiska känslan av sjukdom (illness). Nordenfelts begrepp ”förmåga” får sin motsvarighet i det existentiala begreppet stämning. Vad man slipper är problemen med uppdelningen i kroppsliga och själsliga termer och kausaliteten, det vill säga vad som orsakar vad, när det gäller soma och psyke.[41]

Svenaeus avslutar sin explikation av begreppet hälsa i ett fenomenologiskt perspektiv med Heideggers kända jämförelse med den trasiga hammaren, som först när den inte fungerar visar på sitt större hänvisningssammanhang och sitt förhållande till i-världen-varons meningsstruktur. Svenaeus poäng här är att ersätta hammaren med en ”trasig” (sjuk) kropp. Precis som en fungerande hammare används i en engagerad verksamhet och därför inte träder fram med hela sitt hänvisningssammanhang förrän den går sönder, så ”tiger hälsan still” och inte förrän vi blir sjuka, eller stäms i hemlöshet i egentlighetens ångest, framträder (och vi kan se) den meningsstruktur som är vår i-världen-varo: ”The focus of understanding thereby changes from the things and goals in the world itself as a meaning-structure of Dasein (being-in-the-world)”.[42] Skillnaden, påpekar Svenaeus mellan en trasig hammare och en ”trasig” hand är att handen inte har tillhandshet som hammaren och andra föremål i vår omvärld utan utgör en del av tillvarons förstående av världens meningsstruktur. Hammaren och handen är stämda på vitt skilda sätt.

 

Foto: Morgan Svensson

 

Detta resonemang leder Svenaeus till att utöka i-världen-varon med den levda kroppen som en fjärde existential, utöver förståelse, stämning och språk. Detta tillägg har inget stöd i Varat och tiden utan Svenaeus hänvisar bland annat till nedtecknade samtal som Heidegger haft med Medard Boss och till texter av Merleau-Ponty.[43] Detta kan ses som en del av det som Svenaeus själv inledningsvis kallade för ”ifyllande läsning”.

I samband med sin utläggning kring begreppet hälsa i ett fenomenologiskt perspektiv diskuterar Svenaeus hur Medard Boss förhållit sig till Heideggers fenomenologi när han varit ute i samma ärende. Svenaeus är kritisk mot Boss’ teori av flera anledningar. Den första är att Svenaeus menar att Boss inriktar sig på psykisk hälsa och psykosomatik och inte på den somatiska. Den andra och i detta sammanhang intressantare invändningen är att Svenaeus anser, att Boss begår ett misstag som i sin hälsoteori utgår från tillvarons två möjligheter, den egentliga och den oegentliga, och menar att den egentliga förståelsen innebär att ha frihet att välja sitt liv, att välja sig själv som autonom person.[44] Brist på hälsa blir en brist på frihet. Den yttersta sjukdomen innebär således att drabbas av brist på identitet och autonomi. Den kritik som Svenaeus riktar mot denna uppfattning är att han anser att den egentliga förståelsen, så som den framställs av Heidegger, inte är identisk med hälsa eller att den inte har en sådan stor betydelse för hälsa, eller skulle vara nödvändig för hälsa.[45]

För att få en något fylligare bild av hur Boss resonerar kan man gå till hans verk Existentials foundations of Medicine and Psychology (1979) där han angående detta ämne menar att Heideggers Dasein-analys visar, att hos en ” undisturbed person” är hälsa friheten att välja att förverkliga sina möjligheter, och att en patologi med utgångspunkt i en Dasein-analys inriktar sig på frågor som ”(1) How is a person’s freedom to carry out his potentialites impaired at any given time; (2) What are these potentialities; and (3) With respect to which entities of the person’s world does this impairment occur?”[46] I ett tidigare avsnitt i boken har Boss också kommit in på detta område och där uttalat sig om förutsättningar för det val som konstituerar friheten för individen: ”Only where there is a multiplicity of phenomena do choosing and deciding become possible. Moreover, experience demonstrates that man is capable of making free choices at any time.”[47]

Om man jämför Boss teori om hälsa med Nordenfelts, så slås man av att likheterna är uppenbara. Nordenfelts teori fokuserar på att ”hälsa är att ha förmåga att förverkliga sina vitala mål under acceptabla omständigheter”, och Boss menar att ”hälsa är att ha friheten att förverkliga sina möjligheter”. Svenaeus uttrycker tydligt att hans egen teori ligger nära Nordenfelts men att han vill sätta in den i ett fenomenologiskt ramverk.

Svenaeus är också tydlig med att han anser att Boss’ teori missar målet. I vilken utsträckning drabbar då Svenaeus’ kritik den teori som Boss formulerat? Tyvärr är han väldigt kortfattad i sin kritik och det är svårt att förstå exakt hur han menar att Boss har hamnat fel. Han skriver att Boss ”tends to fall into the existentialist trap of focusing upon freedom instead of hermeneutic understanding; authentic understanding is identified with the freedom to choose one’s own way in life”.[48] Svenaeus verkar tycka att begreppet frihet inte passar in i sammanhanget men han går inte närmare in på vad han menar. För övrigt kan man tycka att Boss faktiskt har en poäng i sitt påstående att människan i egentlighetens förståelse har möjlighet eller frihet att välja att förverkliga sina viktigaste möjligheter.

Svenaeus uppfattning att den egentliga förståelsen inte skulle vara viktig för hälsan, eller åtminstone mindre viktig, är något svår att förstå, då Heideggers hela ontologi bygger på att dessa två ontologiska möjligheter för i-världen-varon är det som konstituerar människans vara, tillvaron. Det är ur den egentliga förståelsen som människan hämtar sin riktadhet, sina viktiga projekt i en stämning av till-döden-varo, dvs. i en omedelbar insikt om den kommande döden. Svenaeus kan knappast mena att man kan leva hela livet enbart i mannets värld och ”ha hälsan”. En rimlig tolkning av Svenaeus eget hälsobegrepp tyder också på en balans mellan egentlighet och oegentlighet, även om Svenaeus inte är helt tydlig härvidlag. En rimlig tolkning av Svenaeus kritik kan vara att han menar att Boss’ val att bygga sitt hälsobegrepp i hög grad utifrån egentligheten innebär en överbetoning av denna förståelse och att han därmed reducerar betydelsen av oegentlighetens förståelse, vilken enligt Heidegger är där vi befinner oss merparten av vår tid, då egentlighetens modus endast uppstår korta stunder (Augenblick). Dessutom utgör oegentligheten just alldaglighetens genomsnittlighet, vilken är utgångspunkten för Heidegger fundamentalontologi. Tyvärr är Svenaeus så kortfattad i sin kritik av Boss’ teori att det är svårt att se vad kritiken går ut på, vilket man kan beklaga, särskilt med tanke på att Boss’ teori och Nordenfelts har uppenbara likheter. [49]

 

Foto: Morgan Svensson

 

Skiss till ontologisk grund för hälsa utifrån Heideggers Varat och tiden
En frågeställning som ligger till grund för denna studie är om man utifrån Heideggers fenomenologi kan utvidga Svenaeus beskrivning av hälsa till att tydliggöra grundläggande villkor för hälsa hos tillvaron och därmed täcka även den aspekt av hälsa som WHO kallar andlig eller existentiell och som anses omfatta de åtta dimensionerna andlig kontakt, mening och syfte med livet, upplevelse av förundran, helhet och integration, andlig styrka, harmoni och inre frid, hoppfullhet och optimism samt tro som resurs. Cecilia Melder ansåg att flera av dessa dimensioner var alltför vaga eller associerades med en bekännande religiositet, vilket komplicerade hennes empiriska undersökning av existentiell hälsa.

En annan invändning man kan resa mot dessa dimensioner är vad kanske Brülde och Tengland skulle karakterisera som att de inte uppfyller teorikravet, dvs. att de utgör en lista på sådant som man anser utgöra (existentiell) hälsa men det framgår inte om begreppen hänger ihop i en teori.

Ytterligare en fråga är vilka reflektioner man kan göra vid en jämförelse mellan WHO:s åtta teman och Svenaeus explikation av hälsa: ”Health is a non-apparent attunement, a rhythmic, balancing mood that supports our understanding in a homelike way without calling for our attention”? En uppenbar skillnad är att WHO har formulerat ett slags affekter med väldigt positiv laddning, medan Svenaeus istället lyfter fram en stämning av lågmäld hemmastaddhet som inte pockar på någon uppmärksamhet. Som jag påpekat tidigare använder Cecilia Melder begreppen andlig och existentiell som synonyma begrepp i sin avhandling, men om man istället ger en explikation av begreppet existentiell utifrån Heideggers fenomenologi ser vi redan nu att dess innebörd kommer att förskjutas. Hur denna annorlunda innebörd kommer att se ut ska nedanstående avsnitt försöka beskriva.

Detta avsnitt i min utredning kommer att utgå från de avsnitt i Varat och tiden som förhoppningsvis kan utgöra delar i den skiss över en fenomenologisk grund för existentiell hälsa som jag nämnde i min inledning. Jag vill i detta sammanhang återigen betona att det är en skiss eller ett slags förstudium med avsikt att göra en preliminär utredning av just möjligheten av en sådan grund. Alla vidare anspråk skulle vara alldeles för omfattande för denna typ av uppsats.

Avsnittet följer ordningen i Varat och tiden, dels för att följa det logiska upplägg som Heidegger själv valde och dels för att inget annat alternativ presenterat sig som mer relevant. Nackdelen med denna ordning kan möjligtvis vara att de åtta dimensionerna dyker upp i olika sammanhang. Alternativet hade varit att stycka Heideggers text utifrån dessa åtta teman med risk för att hans verk framstår som än mer svårbegripligt. I samband med att ett urval av Heideggers tankar presenteras följer också en kommentar utifrån hur de s.k. åtta dimensionerna kanske skulle kunna ersättas.

För att minska risken för godtyckliga tolkningar av hans verk blir mitt tillvägagångssätt att följa hans text nära och även använda andra forskares tolkningar av Heideggers Varat och tiden för att stämma av mot mina egna. I första hand har jag använt mig av Hans Ruins Kommentar till Varat och tiden.[50]

Foto: Morgan Svensson

 

Tillvaron kännetecknas av möjligheter
Heideggers börjar med att rikta uppmärksamheten mot den som ställer frågan om varat. Innan vi börjar med att ställa frågor om det varande som kan finnas bortom oss själva vill han utreda vad det innebär att vara människa, eller som Heidegger istället kallar detta varande, tillvaro (Dasein): ” Tillvaron förstår alltid sig själv ut ifrån sin existens, alltså från möjligheten att vara sig själv eller att inte vara det.”[51] Heidegger menar att tillvaron uppfattar sig som främmande och tenderar att förstå sig själv utifrån världen, det som Heidegger kallar det varande, istället för utifrån sin egen existens. På så sätt uppstår risken att förståelsen av den egna existensen skyms av det vi erfar runtomkring oss.

Människan existens, dvs. tillvaron, skiljer sig fundamentalt från allt annat genom att den utmärks av möjligheter. Annat varande är endast förhanden och kan visserligen utgöra möjligheter för tillvaron, och blir då tillhands, men förhandenvarande ting har inte sina egna möjligheter. Tillvaron har alltså frihet att välja sina möjligheter och bli egentlig eller att inte göra det och stanna i oegentlighet. Denna distinktion är central för tillvaron i alla dess grundläggande existensformer, det Heidegger kallar existentialer. Vägen till förståelse av existensen måste därför gå via den upplevda erfarenheten, det som Heidegger kallar den genomsnittliga alldagligheten.[52]

Tematiseringar skymmer relationen mellan tillvaron och världen
Genom existentialen i-världen-varo vill Heidegger lyfta fram vad det innebär för tillvaron att redan från allra första början vara involverad i sin omvärld. I-varon kännetecknas av att tillvaron redan från början är engagerad i en mängd olika verksamheter, vilka utgör människan meningsstruktur. Dessa olika aktiviteter kallar han ombesörjande, eller omsorg, som det mer allmänna förhållningssättet för tillvaron att förhålla sig till världen på ett meningsfullt sätt.[53] Detta förhållningssätt är aprioriskt och inget vi väljer. Tvärtom ligger detta till grund för alla sätt att sedan reflektera kring världen i olika tematiseringar och utrönanden.

En viktig aspekt i detta sammanhang är att Heidegger menar att alla begreppsliggöranden av världen har en tendens att skymma i-världen-varons relation till den. Därför blir det viktigt att blottlägga hur tematiseringar från början bygger på i-världen-varon, i vilken tillvaron är ombesörjande. Denna relation har inte en uppdelning mellan subjekt och objekt i en cartesiansk betydelse. Det senare perspektivet utgår från att tillvaron låter sin i-världen-varo träda tillbaka för att just åstadkomma en tematisering där man kan tala om att man förnimmer världen och kan formulera den i satser, alltså utifrån en uppdelning i subjekt och objekt och inte utifrån upplevelsen. Av de sätt som fenomen kan vara bortskymda är enligt Heidegger förställning den ”den vanligaste och den farligaste, eftersom här möjligheterna till villfarelse och vilseledning är särdeles svårbemästrade”.[54]

Ur en hälsoaspekt skulle denna bortskymning av i-världen-varon som tematiseringar utgör kunna realiseras mer eller mindre beroende på hur traditionen och samhället utformas. I vår tid är det väl ingen överdrift att påstå att expertväldet ständigt ökar. Människor vågar i allt mindre utsträckning lita till sitt eget omdöme och sina egna erfarenheter. Medier har stora möjligheter till det som Heidegger kallar förställning. I viktiga debatter gäller det att kunna hänvisa till utredningar och statistik, vilka beskriver ett sakförhållande som ofta inte är självupplevt av människor och vilkas trovärdighet sällan är möjlig att kontrollera för den enskilda människan. Om man tänker på WHO:s tema ”helhet och integration” torde alla tematiseringar i vårt informationssamhälle kunna ge upphov till en upplevelse av motsatsen till just ”helhet och integration”, om man nu vill kalla det för splittring eller bristande kontroll och känsla av översikt.

 

Foto: Morgan Svensson

 

Världen är primärt meningsfull
Ett av Heideggers syften är att till skillnad från den klassiska filosofins substansbegrepp, som stannar vid världens tingslighet, skapa ett begrepp som upprättar en förbindelse mellan tillvaron och världen. Världen är inte oberoende av tillvaron utan ingår i tillvarons i-världen-varo. Begreppet för den världen som inbegriper just tillvaron är en existential som Heidegger kallar för världslighet. Denna existential nås genom en destruktion av det cartesianska tingbegreppet, som kännetecknas av endast utsträckthet och där inga kopplingar alls finns till människans värld.

Istället för begreppet ting vill Heidegger använda begreppet don som har egenskapen att vara kopplat till människans värld.[55] Dessa don ingår i ett större sammanhang som han kallar donsammanhang. Donens varaart är tillhandshet, dvs. att vara just tillhands för tillvaron. Det radikala i denna kategoriala bestämning av donens tillhandshet är inte att de först är ting som därefter blir föremål för människans intresse och då blir tillhands. Heidegger menar att det är tvärtom. Först kommer den meningsfulla tillhandsheten, därefter kan man konstruera begreppet ting, eller som han kallar det: förhandenhet. Vad Heidegger vill ha sagt med detta är att världen alltid är primärt meningsfull och utgör det övergripande sammanhang från vilket allt annat utgår. Primärt kan vi alltså inte på världen som objektiv, dvs. att den består av för tillvaron neutrala ting; detta är en sekundär konstruktion utifrån tillhandsheten.

Den meningsfulla världen finns därmed alltid, men framträder normalt inte som det sammanhang som den egentligen utgör. Inte förrän något händer, t.ex. att något krånglar eller inte fungerar, kommer kontexten att träda fram. När cykeln får punktering inser vi att den är kopplad till en mängd olika engagemang som vi har i världen. Vi riskerar att missa tåget till staden där vi ska träffa en person som vi ska arbeta tillsammans med för att skapa etc.

Det subjektiva förhållningssättet är alltså det ontologiskt primära och en förutsättning för alla objektiveringar. Heidegger ställer en rad frågor kring det cartesianska perspektivet och konstaterar att världen i detta perspektiv inte är en omvärld, att det objektiverade sättet att betrakta världen, dvs. att utgå från naturen istället för människan, blev det förhärskande sättet att tolka helheten och att värdet kom att betraktas som en sekundär kvalitet i förhållande till utsträckthet. Även rummet som i klassisk världsuppfattning är något objektivt och helt skilt från människan blir hos Heidegger en plats som utmärks av just sin relation till tillvaron, en plats som förstås som en rumslig erfarenhet. Han kallar denna existential för omnejd.

Vad Heidegger här lyfter fram är människans engagemang i världen, där föremål får en speciell ontologisk status just för att de används för att förverkliga människans möjligheter. Världen kommer närmare människan i kontrast till den cartesianska metafysiken, där människa och värld har en tendens att skiljas åt, ett slags alienering.

Det som kan ha bäring på hälsa i detta sammanhang är bland annat Heideggers betoning på tillvarons engagemang i världen, att vara uppslukad av att förverkliga sina möjligheter. I detta tillstånd överskuggar engagemanget den meningsfulla helhet som engagemanget riktar sig mot. Om man betänker WHO:s dimension ”helhet och integration” kan man konstatera att helheten hos Heidegger verkar bestå i engagemanget och inte i just en känsla av helhet. Helhet hos Heidegger är något som uppenbaras när donet går sönder och avslöjar helheten eller när stämningen ångest upplåter omsorgen i sin helvaro. Dessa tillstånd är nödvändiga för människans val av sina möjligheter men samtidigt förknippade med ångest, medan man däremot får intrycket av något harmoniskt i WHO:s formulering, då alla åtta teman verkar vara positiva varianter av affektiva tillstånd.

Foto: Morgan Svensson

 

Tillvaron är medvaro
Frågan om vem tillvaron är har enligt Ruin ställts på ett sätt som resulterat i ett “jag”, “själv” eller “subjekt” som kännetecknas av att de är förhandenvarande, tingsliga. Ett klassiskt problem inom filosofin som detta ”jag” medfört är hur ett subjekt förhåller sig till andra människor och hur hon kan förstå andra. I detta sammanhang förekommer det att man i ett slags cartesiansk anda hävdar att jaget först konstitueras som avskilt från andra och sedan väljer hur det vill förhålla sig till dem. Är jaget t.ex. egoistiskt eller altruistiskt? Förstår detta jag andra människor genom inlevelse?

Heidegger väljer att gå en helt annan väg. Han menar att tillvaron konstitueras genom medvaron.[56] Det finns inget jag före medvaron, det är genom att vara tillsammans med andra människor som vi får ett jag. Detta innebär att vi redan från början förstår andra människor. Han menar till och med att vi kanske inte förstår oss själva bättre än andra; vår egen tillvaro är inte mer transparent än andras. Eftersom vi redan förstår andra, blir inlevelse endast en variant av existentialen medvaro.

Tillvaron kännetecknas därför redan från början av omvårdnad och försorg om andra, men här tänker sig Heidegger att omvårdnad är så allmängiltig att även dess motsats inbegripes i dess domän. Vanvård och våld är också omvårdnad i denna betydelse. Tillvaron präglas så fullständigt av ömsesidighet och gemensamma ändamål att vi aldrig kan tänka bort andra människor; tillvaron är alltid medvaro. Vad är då jaget i en sådan ontologisk medvaro? Heidegger identifierar ett slags socialt jag, mannet, som är det offentligas normgivande representation hos den enskilda tillvaron. Han menar dessutom att denna variant av tillvaron är den ursprungliga. För att kunna individualiseras måste jaget-självet differentiera sig från man-jaget genom en kritisk reflektion, en destruering av mannet. Först då kan man-jaget bli ett “själv“.

Sett ur en hälsoaspekt innebär detta att vi i Heideggers fenomenologi redan från början har ett socialt förhållningssätt och vill dra försorg om varandra. Inställningar och praktik som inte uttrycker en sådan inställning har uppkommit som en följd av faktorer som är sekundära i ontologisk mening. En konsekvens av detta kan vara att det finns en ursprunglig medvaro som skulle kunna underlätta för människan att välja det som stämmer med hennes denna ontologiska grund av medvaro och därmed öka sitt välbefinnande. Det kan låta som en självklarhet men många tankeriktningar tar sin utgångspunkt i att människan sekundärt väljer att interagera med andra människor. Om man istället utgick ifrån från Heideggers syn på i-världen-varon som primärt med-varo skulle frågan snarare handla om vilka företeelser i mannets värld som motverkar denna naturliga inställning och hur man istället kan skapa en bättre balans med vårt egentliga själv. Medvaro kan inte kopplas till något av det teman hos WHO som har någon koppling till andlighet. I en mer traditionell metafysik än Heideggers brukar gemenskap med andra människor räknas till psykiska behov.

Att förstå är att öppna sig för sina möjligheter
Tillvaron eller Dasein uppstår i en rumslig och tidslig form som Heidegger kallar upplåtenhet. Denna upplåtenhet består i sin tur av befintlighet, förstående, tal och förfallande. Befintlighet är den stämning som alltid följer tillvaron och som utgörs av både den enskilda tillvarons beskaffenhet och den världsliga situationen som omger tillvaron. Heidegger säger att tillvaron är kastad in i stämningen. Ingen situation saknar en stämning utan denna utgör tvärtom en förutsättning för tillvaron att kunna förstå. Att tillvaron är kastad innebär att man alltid befinner sig utlämnad åt och ansvarig inför den rådande faktiska situationen.

Man kan säga att Heidegger här kopplar förståelse till “känsla” och bryter därmed med det traditionella perspektivet där förståelse enbart är en konsekvens av förnuftets processer. Även objektivitet är således i Heideggers perspektiv en stämning av distans och ett slags personligt intresselöshet. Denna stämning har i vår tankekultur ofta upphöjts, för att den just är motsatsen till subjektiva stämningar. Hos Heidegger är alltså även objektivitet en stämning, vilken han anser i många fall försvårar verklig förståelse.

En annan del av upplåtenheten är förståendet, vilken Heidegger beskriver med hjälp av begreppen möjlig-varo, utkast och sikt.[57] Tillvaron utmärks av möjlighet, av att den inte är vad den är utan i lika hög utsträckning vad den kan bli, alltså dess möjligheter. Hos Heidegger kopplas förståelsen till tillvarons egna möjligheter. Hans Ruins tolkning är att förståelsen hos Heidegger “är det sätt på vilket denna möjlig-varo framträder för tillvaron i dess relation till omvärlden.” Medan befintligheten innebär att tillvaron är kastad in i denna, är förståendet däremot ett utkast mot sina egna möjligheter. Meningen är således inget som finns utanför tillvaron i t.ex. en text eller en målning utan i tillvarons egna möjligheter i mötet med texten eller målningen.

Heideggers hermeneutiska inställning till förståelse har en koppling till denna studies intresse för hälsa. Hans uppfattning att tillvaron ständigt förstår sin omvärld utifrån sina egna möjligheter – till skillnad från den vanliga föreställningen att meningen finns hos den språkliga utsagan, dvs. åtminstone utanför individen – innebär att perspektivet förskjuts från en “objektiv” mening oberoende av individen och som denne ska eftersträva att förstå, till tillvarons möjligheter. Heidegger menar att uppfattningen att utsagan är bärare av mening snarare har karaktären av ett avlägsnande, ett objektiverande, från det redan givna och upplevda och därför skymmer meningen, ett förhållande som Heidegger kallar nivellering.

I vårt samhälle har kunskap och förståelse blivit något som förmedlas genom en expertis och kunskapsprocessen bygger sällan på en tydlig eller hos mottagarna självupplevd erfarenhet. Följden blir att gemene man kan uppleva en osäkerhet gentemot sina upplevelser och inte våga lita på att de är “riktigt” uppfattade. Världen träder tillbaka och tillvaron alieneras.

Människans förmåga till kommunikation kallar Heidegger för tal och begreppet innefattar således även hörandet. Kommunikation är en social praktik, vilket naturligtvis innebär att den är under en stark påverkan av de sociala konventioner som styr kommunikationen. Därmed ökar risken för den oegentliga formen av kommunikation som Heidegger kallar pratet, vilken karakteriseras av att den förlorat en genuin kontakt med det upplevda och istället helt gått upp i praktikens konventioner – så som man pratar. I kombination med nyfikenheten som den oegentliga formen för förståelse utgör pratet utmärkande inslag i mannets förhållande till sin omvärld. Nyfikenheten låtsas förstå men saknar den genuina relationen till det upplevda.

Sammantaget innebär dessa inslag ett slags bortskymmande och objektiverande av det genuina, av det eget upplevda, vilket kan skapa en alienering. En distans eller klyfta uppstår mellan upplevelsen och språket (talet) vars funktion inte är att dela upplevelserna, då detta, enligt Heidegger, redan är givet, utan snarare att artikulera en redan delad upplevelse. Men då den delade upplevelsen formuleras i man-jagets offentlighet, genom pratet och nyfikenheten, bortskyms och nivelleras upplevelsen: “Den tillvaro som håller sig i pratet är såsom i-världen-varo avskuren från de primära, äkta och ursprungliga vararelationerna till världen, från medvaron, ja från i-varon själv.”[58]

Dessa tendenser torde försvåra människans upplevelse av förundran och likaledes helhet och integration och kanske samtliga de teman som utgör WHO:s begrepp andlighet.

Foto: Morgan Svensson

 

Sanning är tillvarons upptäckande
Tillvaron analyseras av Heidegger i en mängd olika delar, men vad är dess helhet? När upplever tillvaron hel-varo? Svaret på denna fråga är just omsorgen, vilken innebär att vara kastad in i världen där tillvaron är ett utkast för sin omvårdnad av andra människor och ombesörjande av världen. Det som vid en första anblick kan verka förbryllande är att den befintlighet som upplåter omsorgen är stämningen ångest. Att omsorg som en upplevelse av helhet förknippas med ångest, menar Heidegger, beror på att det är i just ångesten som vi upplever vårt kunna-vara-i-världen, en upplevelse av att vi väljer oss själva och vårt liv.

I detta kapitel ger Heidegger en beskrivning av vad sanning är.[59] I den filosofiska traditionen och även i den vardagliga förståelsen, har sanning ofta setts som en överensstämmelse mellan något som utsägs och något i “verkligheten”. Denna relation har formulerats i korrespondensteorin om sanning, där något i språket tänks avbilda och stämma överens med något i ”verkligheten”. Heidegger visar hur korrespondensteorin i själva verket bortskymmer sanningen och den egentliga sanningsrelationen mellan tillvaron och världen.

Heidegger utgår istället från det grekiska begreppet aletheia som innebär att inte dölja, inte undfly. Hos Heidegger utgörs sanning av att tillvaron upptäcker eller avtäcker något.

Tillvaron är alltid öppen mot världen genom upplåtenheten, dvs. genom befintligheten, förståendet och talet. Tillvaron är därmed sann redan från början genom att den i sitt engagemang i världen, sitt ombesörjande och omvårdande, avtäcker/upptäcker det i världen som tillvaron öppnar sig för. Ruin ställer frågan hur falskhet då kan uppstå om sanning är tillvarons upptäckthet. Heideggers svar är att när tillvaron förstått något kan detta göras explicit genom att formuleras i talet. Vad som händer då är att något förhandenvarande i omvärlden genom upptäckten/avtäckandet görs till något tillhandsvarande och formuleras och visas för andra. Problemet uppstår sedan när omdömen som formulerats i talet inte bygger på den egna förståelsen utan övertas från andra, från mannets offentlighet. För att undersöka sanningen i ett uttalande om ett förhållande i verkligheten, där båda delarna nu blivit två förhandenvarande entiteter, använder man metoden att jämföra dem med varandra. I nästa steg har denna jämförande metod – där sanningen hamnat i omdömet, oberoende av tillvarons upptäckande – blivit modell för själva sanningsbegreppet och bortskymmer således den ursprungliga sanningsrelationen av tillvarons upptäckande, där det förhandenvarande blir tillhandshet. Eller med Heideggers ord: “Primärt ‘sann’, dvs upptäckande, är tillvaron. Sanningen i den andra /sekundära/ bemärkelsen innebär inte upptäckande-varo […] utan upptäcktvaro”.[60]

Här finns en tydlig koppling till hälsa då människan i vår tid oupphörligt utsätts för offentlighetens “sanningar”. Otroliga mängder information/sanningar, vetenskapliga och förment vetenskapliga sanningar, översköljer oss i vår vardag via medier och vi har nästan aldrig möjlighet att själva göra dessa upptäckter som förmedlas till oss. Vi har sällan ens möjlighet att jämföra omdömet med “verkligheten”, då dessa sanningar antingen bygger på mätmetoder som kräver expertkunskap eller är för dyra för privatpersoner att genomföra.

Vad får detta för konsekvenser? Risken torde vara att människor återigen i lägre utsträckning vågar lita på sina egna ”upptäckta” sanningar. Förståelse och kunskap tenderar att bli något man inte själv upplevt, något man bara tillägnar sig som en teori, som något man knappt förstår. Kunskap och förståelse, som hos Heidegger är så intimt förknippad med omsorg, tenderar i vårt samhälle, eller i mannets offentlighet, att bli något avskilt från tillvaron, något som skapar en alienering, dvs. samma effekt som förfallandets prat och nyfikenhet åstadkom, vilket nämnts tidigare.

 

Foto: Morgan Svensson

 

Döden som tillvarons yttersta möjlighet
I del två av Varat och tiden kommer Heidegger in på tiden som en av de två huvuddelarna i hans fundamentalontologi, och redan i inledningen tar han upp frågan vad döden betyder för tillvaron och konstaterar att tillvaro är en tilldödenvaro som utgör grunden för ett egentligt förhållningssätt. Dock, vårt förhållande till döden präglas av mannets sätt att stå i relation till döden, vilket kännetecknas av inte vilja inse dess betydelse för tillvarons egna val och att man gör den till en företeelse som drabbar människor i största allmänhet, ”man dör” helt enkelt.[61] Denna syn på döden ligger sedan till grund för vetenskapliga undersökningar och abstrakta resonemang kring döden som allmän företeelse och skymmer möjligheten både till individuation från mannet och att se andra som likaledes kunna-vara, dvs. att förstå att andra människor också har en tilldödenvaro som kallar dem att välja sina möjligheter i livet. När tillvaron förstår sin tilldödenvaro och därmed bryter sig loss från mannets existens är hon fri mot sina möjligheter.

Att se sina möjligheter i sin förestående död är ett förhållningssätt som man sällan möter i vårt samhälle. Snarare är det beskrivningen av mannets relation till döden som är den vanliga i vårt samhälle. Enligt Heidegger är det döden som tillvarons sista möjlighet som ger livet dess mening då tillvaron är tilldödenvaro, att kunna-vara sina möjligheter innan man dör. Detta skulle betyda att det är väsentligt hur vi ser på vår egen död och att inte förfalla till mannets syn på döden som något allmängiltigt. Hur når man denna viktiga insikt? Frågan diskuteras mycket sällan i sekulära sammanhang i vårt samhälle.

 

Samvetet ropar självet tillbaka till sig själv
Heidegger menar, som vi sett tidigare, att människan har två existensmöjligheter: den egentliga och den oegentliga. Han menar dessutom att den oegentliga är den primära och att livet handlar om att individuera sig från mannet för att bli ett själv. Hon måste upptäcka sig själv. Denna process beskriver Heidegger som att samvetet ropar till tillvaron att med beslutsamhet välja sina möjligheter i egentlighet. [62] Samvetet ger inga råd utan det är tyst ångest som visar världen i sin hemlöshet där tillvaron måste välja sin omsorg. Tillvaron har därför en skuld till sig själv genom sitt kunna-vara, genom att välja sin existens och utforma sitt liv, förverkliga sina möjligheter i tilldödenvaron. Att inte välja är att öka sin skuld, att samla på sig vad man kanske kan kalla för olevt liv.

Ur hälsosynpunkt skulle detta innebära att man som människa då och då drabbas av en hälsosam ångest som tvingar oss att lyssna på ens inre och att inte följa strömmen. En ångest att som tvingar oss att våga välja våra egna möjligheter. Detta innebär att det torde vara viktigt att inte undvika ångesten, samvetets rop, genom att fly till tidsfördriv, nöjen eller anti-depressiv medicin. Heidegger verkar mena att dessa ångeststunder inte är speciellt långvariga (Augenblick), vilket innebär att det kan vara viktigt att skilja denna existentiella ångest från annan som kanske behöver behandlas medicinskt.

 

Tidsuppfattningar. Tidslighet som omsorgens mening
Heidegger återkommer i detta avsnitt till förståelsen som tidigare behandlats men nu förs till tidsligheten, tillvarons egentliga tid. [63] Som vi sett kopplar Heidegger förståelse till tillvarons möjligheter och inte till någon inneboende mening hos de objekt som tillvaron riktar sig mot. Vad spelar tiden då för roll för förståelsen? Att se sina möjligheter är att vara riktad mot att förverkliga något som ännu inte är, något som är framtid. Att förstå är ett utkast mot framtida möjligheter, dvs. att aktivt själv välja sin existens. I den oegentliga existensmöjligheten blir förståelse till skillnad mot den egentliga att man inte ser sina möjligheter och inte väljer dem. Man väntar istället på det som ska komma och det som ska ske. Förhållningssätten till tid blir en del av tillvarons i-världen-varo, där tiden är en del av egentligheten, där förfluten tid, nuet och framtiden kopplas ihop med tillvarons kunna-vara. Förståelse kräver framtid och att det förflutnas dolda möjligheter kan återhämtas till nuets ögonblick av handlingsberedskap.

Tillvarons havande-varit blir synligt genom stämningarna. ” Att ha en stämning är ett sätt att upplåta sig själv som förflutenhet”, menar Ruin.  I detta sammanhang kommer Heidegger in på stämningarna fruktan och ångest och skillnaden mellan dem. Fruktan, menar han, är att redan på förhand vara berövad sina möjligheter, medan ångest är att vara utkastad mot sina möjligheter.

Upplever människor idag att de har framtida möjligheter eller känner de sig redan berövade sina möjligheter? I studier beläggs att människor som är arbetslösa, lågutbildade och obemedlade ofta lever kortare än människor som har arbete, utbildning och är rika. Det är inte orimligt att tänka sig att den förstnämnda gruppen i större utsträckning saknar en känsla av det WHO kallar ”hoppfullhet och optimism”. Hos Heidegger är tillvarons kastadhet mot sina möjligheter kanske den mest centrala för människans egentliga existens.

Foto: Morgan Svensson

 

Tidsligheten och historiskhet
Tillvarons sätt att tänka och förhålla sig är redan från början bestämd av traditionen i vilken hon föds in i och hon är dessutom i ständigt förfallande till denna tradition, till mannets offentlighet. För att kunna individuera sig och bryta sig lös från traditionen krävs ett kritiskt tänkande, vad Heidegger kallar en destruktion av traditionen och av dess begrepp och tankemönster. Genom denna destruktion blir det förflutna tillgängligt för tillvaron genom att det förflutnas möjligheter blir möjliga för tillvaron att återhämta.[64] Hur kan då människan välja bland alla dessa möjligheter som historien gör tillgängliga? Vad avgör vad som väljs och vad som väljs bort? Svaret är tillvarons insikt om sin tilldödenvaro. När man inser att döden sätter en punkt för alla val blir det viktigt att välja det som är viktigast.

Det som har koppling till hälsa i detta avsnitt torde vara synen på människan som en existens som för sin för sin fulla potential är beroende av att aktivt välja sina möjligheter i livet och inte låta sig styras av traditionen och dess fixerade föreställningar. Vägen till detta val tycks gå via den egna upplevelsen och genom att destruera traditionen i den betydelsen att man återhämtar det som en gång låg till grund för den levande traditionen. Betoningen av människans val känner vi igen från beskrivningarna av både Lennart Nordenfelt och Medard Boss.

Vad innebär det att destruera den levande traditionen? Frågan är om inte det enorma medieutbudet innebär ett ofantligt befästande av traditionen och att skolan också inom sitt område får betraktas som traditionens kanske viktigaste förmedlare och beskyddare. Ofta definieras skolans uppdrag som just att bevara ett slags gemensam kunskapstradition, ett kulturarv. En svårighet skulle därför kunna vara att en destruktion av traditionen kräver speciella resurser hos individen, vilka dock inte tillhandahålls i samhällets institutioner, då dessa förmodligen får betraktas som syftande till just traditionsbevarande. Det är inte uteslutet att ju större inflytande dessa institutioner – t.ex. skola, medier, reklam, och underhållningsindustrin – får i samhället, desto svårare kan det bli för individen att välja sina egna möjligheter. Samtidigt som man säger att möjligheterna ständigt ökar i samhället försämras kanske individens möjligheter att destruera traditionen och därmed förverkliga de egna valen och istället slukas av mannets värld. Vad som kanske skulle behövas för att balansera upp skolans och mediernas dominans är en pluralistisk kultur där alternativa perspektiv finns tillgängliga för individen.

Diskussion
Vad blir då resultatet av denna undersökning? Man kanske kan börja med att lyfta fram några fördelar med en beskrivning av hälsa utifrån Heideggers ontologi. Först kan man konstatera att alla delarna i hans ontologi hålls samman av en väldigt genomtänkt struktur som samlar in de viktiga områdena för människans existens, existentialerna. Som vi såg har WHO:s åtta teman inte någon tydlig koppling till varandra och därmed kanske i viss utsträckning skymmer (i Heideggers betydelse) den ursprungliga relationen mellan tillvaron, andra människor och världen. En annan fördel kan vara att vissa delar av människans existens i denna fenomenologi lyfts fram på ett sätt som inte är vanligt bland andra perspektiv. Just själva ansatsen att gå tillbaka till upplevelsen hos den enskildes tillvaro kan i vårt samhälle vara av stor betydelse ur en hälsoaspekt, dvs. att lyfta fram den egna upplevelsens betydelse i förhållande till alla tematiseringar. I en sådan process är det inte orimligt om människors hälsa kan öka. Här kan det säkert vara på sin plats att reservera sig för olika tolkningar av ett sådant påstående. Som vi sett i Heideggers ontologi finns det alltid en egentlig och en oegentlig variant av ”samma” företeelse. Påståendet att det kan vara positivt att lyfta fram den enskildes upplevelser kan naturligtvis utmynna i ett slags vulgär egoism eller individualism istället för en individuation av man-jaget till ett själv. Att skilja mellan dessa existensformer är den ständiga utmaningen hos tillvaron.

Om jag försöker sammanfatta vad jag kom fram till i min analys av vad som kan utgöra existentiell hälsa, kan följande delar lyftas fram. För det första betonar Heidegger vikten av att inse på djupet att den egna tillvaron begränsas av döden, att tillvaron är tilldödenvaro. Som en följd av detta innebär en egentlig tillvaro att välja sina egna möjligheter. Vidare gäller för tillvaron att vara engagerad i sin omsorg och sin medvaro, att öppna sig för engagemang. Om man ska plocka ut en enda av alla delar som Heidegger lyfter fram som viktiga för tillvaron är kanske engagemanget i omsorgen det som kännetecknar den mänskliga existensen. Sedan måste tillvaron destruera traditionen och dess föreställningar för att kunna bli ett individuerat själv och kunna återhämta förflutenhetens möjligheter. I nära anslutning till detta är det av stor vikt att hålla sig nära de egna upplevelserna och att inte i stor utsträckning hänge sig åt pratet och nyfikenheten. Den sista delen som jag valt att ta med är den radikala insikten att förståelse innebär att se de egna möjligheterna i det som förstås.

Är då detta en ontologisk grund för hälsa? När man betraktar vad som framkommit är det svårt att komma på en enda hälsoteori som har likheter med detta fenomenologiska perspektiv. Dock, dessa grundmönster för mänsklig existens kan ligga bortskymda under eller före de andra teorierna som ännu icke återhämtade, för att använda ett heideggerskt språkbruk. Visserligen finns det likheter mellan Heideggers betoning av valet av sina möjligheter och Lennart Nordenfelts hälsodefinition att en person har full hälsa ”om och endast om hon är i ett sådant kroppsligt och mentalt tillstånd att hon kan förverkliga alla sina vitala mål mot bakgrund av acceptabla omständigheter.” Här återfinns vikten av att välja och förverkliga sina möjligheter, men hos Heidegger är denna del infogad i en omfattande ontologi som täcker människans hela existens.

När det gäller WHO:s åtta dimensioner kan man väl konstatera att de utgör ett slags passivt tillstånd, där individen upplever positiva känslor utan att dessa har någon koppling till andra faktorer i omvärlden, dvs. som om de uppstår i ett vakuum. Vid en jämförelse mellan dessa teman och Heideggers ontologi framkom de inneboende svårigheter som ett sådant projekt redan från början bar på. Utgångspunkterna är så olika att samma ord inom de två perspektiven får helt olika innebörd och en jämförelse blir därför inte så fruktbar. Snarare är det förmodligen så att man får välja det perspektiv som man anser är fullödigast. En fördel med Heideggers ontologi är att alla delar hänger ihop och att själva förutsättningarna för ett ”fullt liv” redovisas. Här finns också de ångestfyllda stunderna, vilka betraktas som viktiga för individens mognad och utveckling.

 

 

 

Litteraturförteckning
Böcker

Brülde, Bengt och Per Anders Tengland, Hälsa och sjukdom – en begreppslig utredning, 2009, Lund.

Gadamer, Hans-Georg, Den gåtfulla hälsan, 2011, Stockholm.

Heidegger, Martin, Konstverkets ursprung, 2005, Göteborg.

Heidegger, Martin, Varat och tiden, Del 1-2, 2006, Göteborg, övers. Richard Matz.

Orlowski, Aleksander och Ruin, Hans, Fenomenologiska perspektiv, 1997, Stockholm.

Svenaeus, Fredrik, The Hermeneutics of Medicine and the Phenomenology of Health, 1999, Stockholm.

Svenaeus, Fredrik, Sjukdomens mening, 2003, Stockholm.

 

Elektroniska källor

Melder, Cecilia, Vilsenhetens epidemiologi 2011. http://uu.diva-portal.org/smash/get/diva2:371919/FULLTEXT01.pdf /2014-05-20

Ruin, Hans. http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:16071/FULLTEXT01.pdf / 2014-05-20

 

 

 Fotnoter

 

[1]http://www.regeringen.se/sb/d/16791/a/210415, 2014-05-19. För rapporten från OECD: http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/employment/mental-health-and-work-sweden_9789264188730-en#page1, 2014-05-19.

[2] Rutz, Wolgang., (2006). Social psychiatry and public mental health: present situation and future

objectives. Time for rethinking and renaissance?. Acta Psychiatrica Scandinavica,

113 (Suppl. 429), 95–100. doi:10.1111/j.1600-0447.2005.00725.x, s. 99.

[3] Hans-Georg Gadamer, Den gåtfulla hälsan, 2011, s. 19.

[4] http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_en.pdf

[5] Brülde och Tengland, s. 168.

[6] WHOQOL-SRPB Users Manual, Scoring and Coding for the WHOQOL

SRPB Field-Test Instrument. Geneva: Department of Mental Health and Substance

Dependence, World Health Organization. (Elektronisk). PDF format.

Tillgänglig: <http://www.who.int/mental_health/media/en/620.pdf> [2009-10-

01]

[7] I Melders avhandling har dessa begrepp översatts på följande sätt: andlig kontakt, mening och syfte med livet, upplevelse av förundran, helhet och integration, andlig styrka, harmoni och inre frid, hoppfullhet och optimism samt tro som resurs

[8] Cecilia Melder, Vilsenhetens epidemiologi 2011, s. 206. http://uu.diva-portal.org/smash/get/diva2:371919/FULLTEXT01.pdf

[9] Brülde och Tengland, s. 41.

[10] Brülde och Tengland, s. 170. I Brüldes och Tenglands uppräkning av adekvansvillkor finns inget ekonomiskt kriterium med, även om de diskuterar vilka implikationer för sjukvården och Försäkringskassan olika definitioner kan få.

[11] Brülde och Tengland, s. 208.

[12] Ibid., s. 208.

[13] Hans-Georg Gadamer, Den gåtfulla hälsan, 2011, s. 14.

[14] Gadamer, s. 20. Här hämtar Gadamer begreppet i-världen-varo från Heidegger.

[15] Ibid., s. 88. Denna reflektion att vi mår bra av att ha ett slags helhetsförståelse för varat – det som Heidegger kallar i-världen-varon – utgör en bakomliggande tanke för denna studie.

[16] Svenaeus, s. 110.

[17] Ibid., s. 114.

[18] Ibid. s. 117.

[19] Svenaeus, s. 128.

[20] Ibid., s. 128.

[21] Ibid., s. 119.

[22] Ibid., s. 129.

[23] Ibid., s. 144.

[24] Ibid., s. 146. Utifrån denna syn på människan och världen har det fenomenologiska begreppet livsvärld uppkommit.

[25] Svenaeus, s. 143.

[26] Svenaeus, s. 144.

[27] Ibid., s. 145.

[28] Ibid., s. 145.

[29] Ibid., s. 147.

[30] Ibid., s. 148f.

[31] Ibid., s. 149.

[32] Ibid., s. 154.

[33] Svenaeus, s. 155. Frågan är hur man ska översätta detta begrepp som är tänkt att uttrycka en hemkänsla, en hemmastaddhet. I översättningen av Varat och tiden används hemma-varo. Kanske kan man konstruera det nya ordet ”hemlikhet”.

[34] Ibid., 157.

[35] Denna typ av ohälsa är ett alternativt fenomen som jag tänker återkomma till när jag presenterar mitt eget försök till beskrivning av hälsa ur ett fenomenologiskt perspektiv med utgångspunkt i Heideggers Varat och tiden.

[36] Svenaeus, s. 159.

[37] Svenaeus, s. 163.

[38] Ibid., s. 165.

[39] Ibid., s. 166,179.

[40] Ibid., s. 168.

[41] Ibid., s. 170.

[42] Svenaeus, s. 178.

[43] Ibid., s. 183f.

[44] Ibid., s. 154.

[45] Det framgår inte så tydligt hos Svenaeus hur Boss egentligen formulerar sin teori. I boken Hälsa och sjukdom – en begreppslig utredning (2009) formuleras Boss’ teori om hälsa som ”att vara fri att utveckla sina möjligheter”. Man får dock intrycket att författarna bygger sin framställning på Svenaeus korta beskrivning av densamma.

[46] Medard Boss, Existentials foundations of Medicine and Psychology, 2009, s. 200.

[47] Ibid., s. 123.

[48] Svenaeus, s. 154.

[49] Svenaeus’ kritik av Boss’ åsikt att hälsa är individens frihet att välja att utveckla sina möjligheter blir än mer svårförståeligt när man i Svenaeus senaste bok Homo Patologicus (2003) kan läsa följande passage (s. 140), som handlar om när ett intresse, t.ex. dataspel, övergår till ett (ohälsosamt) missbruk: ”Den viktigaste frågan måste nog till slut vara om individen själv lider av tillståndet inte bara i meningen av att känna någon slags psykisk smärta utan på så sätt att det begränsar hans frihet.”

[50] Hans Ruin, http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:16071/FULLTEXT01.pdf

[51] Martin Heidegger, Varat och tiden, Del 1 s. 31.

[52] Heidegger, s. 37, 68.

[53] Heidegger, s 82f.

[54] Ibid., s. 60.

[55] Heidegger, s. 97.

[56] Heidegger, s. 157.

[57] Heidegger. s. 186f.

[58] Heidegger, s. 218f.

[59] Ibid., s.267ff.

[60] Heidegger, s. 276.

[61] Heidegger, Del 2, s. 35.

[62] Heidegger, s. 61.

[63] Ibid. s. 117.

[64] Heidegger, s. 186.